精准医疗和医保支付怎样才能合二为一？

添加日期：2016年12月28日 阅读：1953

近日由中国健康促进教育协会主办的“健康中国2030·精准医疗互动研讨会”上有多位**提到，作为精准医疗的入口，基因检测昂贵的价格导致其大多被医保支付体系拒之门外，而受支付能力的限制，经济能力一般的患者难以享受到该技术带来的益处，已经成为限制其发展的重要因素。

尤其对于国内众多基因检测公司，产品能够进入医保是他们*期待的事情。但是再丰满的理想，也要面临骨感的现实。在概念尚模糊，规范暂缺失，环境仍不成熟的情况下，医保买单更显山迢路远。

北京大学医药管理国际研究中心研究部主任韩晟在会上指出：从医保遴选药物或者技术的标准来看，一是临床必须性，这个药物或者技术是不是没它不行，是不是有相当多的患者都需要它;二是安全有效;三是质量可控，四是价格合理。

言下之意，基因检测想要借助医保来解决支付难题，也必须要通过这几个方面的路径和考验。

1、未满足的四个条件

从韩晟提出的四个条件来看，我国当前的现状堪忧。

首先，从临床必须性来看，随着基因检测技术逐渐成熟，测序的成本也在下降，这使得很多人看到了希望，希望扩大基因检测服务的覆盖。但是多位**认为基因检测要面向大众，进入常规体检还为时尚早。

广东省人民医院的吴一龙教授指出，精准医学就是必须要利用人体的遗传信息的异常来指导对疾病的预防、诊断和治疗，任何离开临床信息的精准医学都是放大的。在他看来，把基因检测用在常规检测还太早。“比如在体检时，被告知你可能得癌症的机会是3%，你该怎么理解?患癌的机会是20%，甚至50%你该怎么理解?在医学上，用概率来判断的话，现在伦理学上*反对的，我坚决反对这种用遗传学基因检测来当算命先生。”吴一龙说。

他还指出，“我们必须要考虑到，如果检测出来没有办法治疗，检测又有什么用呢?如果能够检测五百个基因，但只有一个有用，那检测那四百多个干什么呢?”

公开资料显示，国际癌基因组联盟(ICGC)通过对1.4万个全基因序列分析，发现近1300万个基因突变，发现的这些基因突变和患者肿瘤大小等重要临床数据，并没有关联。

甚至在9月份，国际知名学术期刊《自然》和《新英格兰医学杂志》公开发文质疑精准医疗，认为肿瘤的精准治疗仅仅是一个假说，且在缺少有益证据的情况下相关概念炒作被兜售给病人。虽然有不少病人可以通过基因检测找到解释肿瘤恶变的相关突变，但因为能用的药物有限，*后受益的病人非常少。

显然，基因检测在临床上的路还很长。吴一龙的建议是，要因时因地进行检测，还要考虑伦理问题，才是医生应该对基因检测的态度。

其次，从安全有效和质量可控的规范性来讲，我国基因检测行业也亟待规范。尤其基因检测产品在临床上的使用，需要监管部门的批准。2014年以来，基因检测曾被叫停，之后基因检测用于产前检测被批准，而其他二代测序产品均未通过国家食药监总局审查。肿瘤方面，只有2015年初，卫生计生委通过了一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单。但是目前市场上鱼龙混杂的基因检测公司均在通过不同的方式兜售产品。实际上，即便在美国，精准医疗也仅仅是处于比较早期的科研阶段，获得FDA批准的基因检测机构屈指可数。早前美国知名的23andMe也曾被违FDA叫停相关疾病监测。

江苏省肿瘤医院院长冯继锋在会上指出，从事基因检测的公司很多，很多都处在研究阶段，检测结果的判断在临床诊断和治疗上是不是有结果，还要打一个问号。目前政府对于还没有临床依据的公司的标准和规范不是很成熟，必须要正视产业混乱的状况。

据了解，一些基因检测在科学上还没有得到更多认识就已经开始使用，无论在国内，还是国外，均存在这样的问题。甚至有更极端的情况。“我们看到有的病人会根据基因检测盲目的放弃现有的一些明确的、很有效的治疗方法，去选择一些没有得到证实的治疗方法，这种极端不应该出现。”

冯继锋认为，根据现有的基因检测结果的诊断进行选择治疗，在某些领域是可以的，但是对所有的病人，所有的肿瘤根据基因检测结果去选用现有药物的话，还处于临床研究的阶段。因此建议要理性化站在临床角度去思考，明确的目的应该是要让病人受益。

而*末端的支付问题上，目前国内肿瘤基因检测公司很多，产品也很多，因此导致的价格也参差不齐。但是总体来看，企业对基因检测的定价对于普通的患者来讲仍然比较高。**指出，这需要降低检测费用，否则二代测序在未来依然不能够作为临床检测的主要手段。

但成本决定定价。会上也有**指出企业的检测成本降不下来的原因，与当前二代基因检测的仪器、试剂多是进口有着紧密关系。的确，在基因检测的前端，国内除了华大基因之外，其他公司绝大多数才采用了国外的检测仪系统和和配套的试剂。该**建议，这就要求我们国内相关的行业研发人员要开发我们自己的检测技术、核心的试剂，只有这样才能够降低基因检测费用。

冯继锋总结认为：“首先要确定这个检测技术是不是能够上市，在检测效率上是否为临床药物的选择、或治疗选择能够提供帮助，这些是政府应该批准和推动的。只有这些检测可以通过帮助企业或者是检测公司降低成本，降低支付费用，同时能够帮助病人解决具体的费用问题。**应该呼吁临床的必须性和相关的有效性，以及相关方提供的技术支持和质量可控，可以更好的接近未来的医保支付的实现。”

2、战略重视实操难

在战略层面，中国政府对精准医疗的重视是足够的，在“十三五”规划中，精准医学被放在非常重要的位置。但是落实在医保支付问题上，就显得尴尬。

近年来，中国的医保吃紧，更多在要求低水平、广覆盖，很难顾及基因检测这样的高度个性化和高昂的检测。据现场**介绍，目前国家把一级检测项目分成基本项目和非基本项目，只有纳入基本项目的检测在未来是纳入医保覆盖的。而目前临床发展的*快的分子靶点检测，大部分是非基本项目。

韩晟表示，国家在权衡卫生资源分配的问题上，考虑的是如何用有限的资源满足需求。因此对精准医疗的界定非常必要，目前不能通过某种门槛去限制某种新方法，而是要考虑当前条件下用哪种医疗方法更好。目前环境下，既有真正意义上的精准医疗，也有很多名不副实的，还有一些真正的精准医疗但是其经济能力还没有达到我国的需求。

从我国当前卫生条件来看，2015年我国居民人均可支配收入人均是两万元左右，其中医疗保健占了7%左右，年人均医疗支出大概是1165元。而当前肿瘤靶向治疗费每日相当于3045元，是2.6倍。国情决定了医保系统不可能来支付高昂的检测费用。

“很多靶点的检测情况是，一百个人才能够检测出来几个人，那么检测费用与它的成本远远高于国家能够承受的能力。对于某一个具体的自然人来说，可以根据自身经济条件来选择治疗或者不治疗。但全社会的理性角色，或第三方资金处置者来看，就需要一个权衡和科学的决策方式。在药物经济学框架下，医疗卫生宏观上希望利用有限的卫生资源去覆盖更多的医疗需求。”韩晟表示。

因此，从医保支付角度来说，要权衡基因检测的支出与整个患者的医疗费用和患者收益。韩晟认为，这将包括两个层次：一是把这个技术纳入医保之后能不能省钱要有相关证据证明。如果不采用基因检测的方式，在靶向治疗上会浪费多少费用，但目前这方面的数据很欠缺。二是能给患者带来多大的健康改善和社会价值。而以上两点都依赖于未来相关的卫生经济学或者药物经济学的研究和资料积累。



责任编辑：赵帅超 WWW.1168.TV 2016-12-28 14:35:45

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