肿瘤外科治疗原则是什么？又有什么样的目的？

添加日期：2017年12月6日 阅读：3115

肿瘤是我们谁也不想得的一种疾病，因为治疗比较麻烦。那么肿瘤外科治疗的原则是什么？

一、良性肿瘤的外科治疗原则及目的：良性肿瘤以局部膨胀性生长为主，其边界清楚，多数有完整的包膜，没有淋巴道和血道的侵袭和转移，其治疗以手术切除为主，一般手术切除后即可治好。手术原则是完整彻底切除肿瘤，应包括肿瘤包膜及少量正常的周围组织，如甲状腺瘤要求作肿瘤所在腺叶及峡部切除。



应当指出，如良性肿瘤治疗不当极易导致反复及恶变，例如咽部的乳头状瘤多次切除后恶变为形态上高度恶性的乳头状癌;皮肤交界痣切除不彻底发展为恶性黑色素瘤等。所以肿瘤的第*次治疗是否得当极为重要。另外，必须强调切除的肿瘤必须进行病理检查，明确病理性质，以免将恶性肿瘤误诊为良性肿瘤。一旦证实病理为恶性，则应按恶性肿瘤的处理原则进一步治疗。

有些良性肿瘤的生物学特性呈现部分恶性肿瘤的特征，称为交界性肿瘤，其手术切除范围应进一步扩大，术后严密随诊。

二、恶性肿瘤的外科治疗原则及目的：

1、明确诊断：肿瘤外科治疗，尤其对恶性肿瘤的治疗中所采用的各种治好术对机体的形态、功能破坏性很大，因而在决定采用外科治疗前必须明确诊断。没有正确的诊断就不可能采取行之有效的正确治疗。肿瘤诊断包括病理诊断和临床诊断。

①病理诊断：恶性肿瘤的外科治疗往往创伤大，致残率高。如直肠癌腹会阴切除术后失去肛门而要终身造口。因此肿瘤外科手术特别是大手术或易致残手术，术前必须有病理诊断，以免误诊误治。有些病例在术前难以取得病理诊断，应在术中取组织作快速冰冻切片检查。另外，同样是恶性肿瘤，由于分类不同，生物学行为也不一样，所采取的术式就不尽相同。例如，胃平滑肌肉瘤仅作广泛切除术，不必作胃周淋巴结清扫，而胃癌则应清扫胃周相应各组淋巴结。由此可见，病理诊断对肿瘤外科治疗的实施是至关重要的前提。

②临床诊断和分期：对肿瘤施行手术治疗前必须对病变尽可能作出正确的临床诊断和临床分期，以选择适当的治疗方法。病理诊断往往局限于所取组织的部位，临床诊断则包含原发部位和继发部位以及分期，所以更能反映病人的具体情况，有助于外科手术的取舍和决定手术切除的范围。如果肿瘤的生长已经超过局部及区域淋巴结的范围，手术常达不到治好治疗的目的。例如病理诊断直肠癌，并不能表示是否应对病人施行直肠癌治好术，临床医师应结合各种临床资料进行综合分析，如果病人已有肝脏多发转移，则只能采取姑息性手术。

目前各种肿瘤常用的分期方法是国际抗癌联盟制定的TNM国际分期方法，其中T代表原发灶，根据病灶大小或浸润深度分为T0、TX、Tis、T1、T2、T3、T4等;N代表区域淋巴结，根据淋巴结的侵犯程度分为N0、N1、N2、N3等;M代表有无远处转移，分为M0、M1。有些肿瘤还有一些特殊的分期方法，如直肠癌的Dukes分期。实施治疗前按临床分期(CTNM)，手术探查时医师可根据外科分期(STNM)相应的修改治疗方案，术后的临床病理分期(PTNM)则为术后辅助治疗以及评估预后的重要依据。

2、制定合理的治疗方案：恶性肿瘤**治疗是否正确，直接影响着治疗效果和预后。如果将一个可以完整手术切除的肿瘤仅作挖出术，其术野的肿瘤播散及局部反复将会使病人失去治好的机会。所以外科医师必须明确外科手术在肿瘤治疗中的作用，根据肿瘤的病理类型、分化程度、临床分期以及病人的体质状况为病人制定合理的治疗方案。一般原则是：早期癌瘤，施行治好性手术或广泛切除术;局部浸润性癌瘤或术后病理证实有癌残余或多个淋巴结转移者，术后进一步综合治疗;局部晚期癌瘤，估计难以切除的局部病变，先作术前化疗或放疗，即新辅助治疗，待肿瘤缩小后再进行手术。

3、选择合理的术式：决定治疗方案后，要根据病人的具体情况，全面考虑，选择适当的手术方式。切忌不顾后果，随意施行手术。例如中下段直肠癌患者的手术，是应该保留肛门还是作Miles’手术;肺癌手术是采用全肺切除抑或肺叶切除;肝癌手术时，采用不规则楔形切除还是肝叶切除等等。都应全面考虑综合分析。在选择手术方式时，必须遵循以下几个原则：

①必须根据肿瘤的生物学特性选择手术：如前所述，术前应明确肿瘤的病理性质，只有针对其增殖、侵袭、反复、转移的特性有的放矢的手术治疗，才能即达到治好性，又减少对患者的损伤。例如，上皮或粘膜来源的癌常伴有淋巴道转移，故手术时应清扫区域淋巴结;肉瘤易局部反复而很少发生淋巴道转移，所以应作广泛切除术而不必常规清扫区域淋巴结;食管癌有多中心起源的特点，其切除范围应注意是否足够;原发肌肉肉瘤或软组织肉瘤侵犯肌肉时，肿瘤易沿肌间隙扩散，应将肌肉连同筋膜从起点到止点全部切除。

②保证足够的切除范围，力争手术治好：对大多数实体肿瘤而言，只有手术切除的治好希望*大，所以必须认识到肿瘤手术的目的是为了将肿瘤彻底切除，达到治好的目的。即便有时手术仅能达到姑息治疗的目的，也希望患者能**生存期或改善生活质量。手术切除范围应遵照“两个*大”原则，亦即*大限度的切除肿瘤和*大程度保护正常组织和功能。两者有矛盾时，应服从前者。

但是，肿瘤手术决不是盲目扩大手术范围，所以在肿瘤手术时还必须考虑到：

①患者的年龄及身体一般状况：癌症患者一般年龄较高，虽然年龄高并不是限制手术的**因素，但在考虑手术切除范围时必须考虑患者的年龄及身体情况能否耐受。例如对老年心肺功能不佳的患者进行肺癌的肺叶切除，就应十分慎重，以免病人根本无法渡过围手术期;

②手术对正常生理功能的影响及术后患者的生存质量：治好性手术必然会损伤患者的部分正常生理功能，但是这种损伤应该是在患者的机体可以承受的范围之内的，不能因为过分的追求治好性切除而忽略了病人的术后生存质量。例如对青年男性病人进行盆腔手术时，就应该特别注意保护病人的骨盆神经，避免损伤，以尽可能的保留病人的性功能;

③手术的复杂程度及手术本身的死亡率：作为一名肿瘤外科医师，其水平高低不在于他能切下什么，而在于他能科学准确的判断应该切下什么。例如贸然对伴有严重黄疸的胰头癌患者，施行胰十二指肠切除术，非但肿瘤难以切除，患者术后可能很快死于肝肾综合症。

4、预防医源性播散：恶性肿瘤手术的特点不同于一般手术，除了遵循一般外科手术的无菌原则、术野暴露充分、避免损伤需要保留的正常组织外，尚要求有严格的无瘤观念和不接触原则。恶性肿瘤可以有局部的种植及远处转移，任何检查和手术都有可能促进肿瘤的播散，引起术后转移和局部反复，所以实施外科手术时必须注意下列几点，尽量避免医源性播散。

(1)无瘤观念：①术前在检查肿瘤患者时力求手法轻柔，切忌用力按压、抓捏肿物，并尽量减少对同一患者的检查次数，这在教学医院尤为重要;②切除肿瘤时尽量不用局部麻醉，即使在作肿瘤切除活检时注射麻醉药也需据肿瘤有一定的距离;③手术时的切口要能充分暴露肿瘤;④手术探查时应该由远及近，动作轻柔。上腹部肿瘤应先探查盆底，然后逐步向上腹部探查，*后才探查肿瘤;下腹部肿瘤探查顺序则相反。其他部位肿瘤亦如此，先探查远处，*后才探查肿瘤。这样可尽量避免将肿瘤细胞带至其他部位，探查动作必须轻柔，切忌大力挤压，以免癌栓脱落播散;⑤手术中应用锐性分离以减少对肿瘤的挤压，应用电刀切割不仅可以减少出血，同时可以即刻封闭小血管和淋巴管，减少播散机会，且高频电刀亦有杀灭切缘癌细胞的功能;⑥手术操作应先结扎引流肿瘤区的主要静脉，再结扎供应肿瘤区的动脉，先处理手术切除的周边部分，逐渐向肿瘤部分分离，做到原发灶与区域淋巴结整块切除。这些措施都有利于防止肿瘤细胞的播散。

(2)不接触原则：脱落的肿瘤细胞易在有外伤的组织创面上种植，因而应采用不接触原则，即①对已经破溃的体表肿瘤或已经侵犯浆膜表面的内脏肿瘤，应先用纱布覆盖、包裹，避免肿瘤细胞脱落、种植;②肠道手术在手术时应将肿瘤远近两端的肠管用布带结扎，防止肿瘤细胞植于创面或沿肠管播散;③接触过肿瘤的器械及时更换或清洗;④肿瘤切除后，手术人员应更换手套;⑤术后创面应用大量无菌水冲洗，以消灭可能脱落的肿瘤细胞，对肿瘤已经侵犯浆膜面，或已有胸腹膜转移的患者，可向胸、腹腔内灌注化疗药物，如顺铂、5氟尿嘧啶等，并可在胸、腹腔内放置持续化疗管以便术后进一步灌注化疗。



责任编辑：赵帅超 WWW.1168.TV 2017-12-6 16:02:24

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