2016年，医保大年全面到来！

添加日期：2015年12月23日 阅读：1606

    2016年，医药行业将迎来更多的医保政策，除了期待已久的医保支付标准政策出台外，三保合一也将先实现两保合一，而6年未调整的新一版医保目录也将成为行业瞩目的焦点。
    人社部近日前印发《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，明确2015年底前，将全面取消统筹地区社会保险行政部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”项目审查（简称“两定”）
    据相关人士介绍，取消‘两定’资格审查将进一步减少行政干预，有利于促进医疗机构公平竞争，但取消‘两定’资格审查并不是要取消协议管理，只有进一步加强和完善协议管理，才能规范医疗服务行为，更好地维护参保人员合法权益。
    《意见》对取消社保行政部门实施的“两定”资格审查后，如何完善协议管理提出了明确的要求。医保统筹区在2016年将成为药品政策的重点和焦点。医保统筹区的权限加大，药企的工作更加分散化和复杂化。
    医保统筹区权限：医保定点机构的设立条件及医保支付标准的制定
    2016年，医保统筹区（一般为地级市）人社部门将负责制定定点医药机构的设立条件及药品支付标准，这一职能的变化，无论是医疗机构还是药品生产企业，都依赖于该统筹区的医保政策，这对药企的决策和未来销售方式都进一步复杂化。
    各类医药机构，无论其级别、类别和所有制性质，均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点，社保行政部门不再进行前置审批。前置审批的取消，并不代表申请难度的减少，反而有可能加大。据悉，经办机构要建立公开透明的评估机制，探索通过第三方评价等方式开展评估，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。
    第三方评价机构的介入方式、评估办法等等不可测因素有可能加大申请的复杂性。而对于药企来说，未来的医保定点机构更加多样化，公办、民办、外资等所有制的医疗机构及零售药店都可能成为医保定点机构，这一方面是销售渠道的丰富，增加了除公立医疗机构以外的销售可能性。
    但另一方面，很多药企依然没有准备好，如何在多渠道药品市场上，实现与之相适应的营销方式。其中，价格体系的重新设定和维护，如何避免渠道冲突，面临新形势下的渠道管控方式，公立医疗机构与院外市场的布局和衔接，医保政策和招标政策之间的左右腾挪，都将考验2016年的药企。
    医保控费加强，报销和支付管理更加严格和精细化
    取消“两定”后，服务协议将进一步完善和加强，除了明确服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，还要体现总额控制指标、具体付费方式和标准、费用审核和控制等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善，有条件的地方还可以探索长短期协议相结合的动态协议管理办法。
    这意味着在有限的医保资金下，医保预付制的进一步加强随着各地按病种付费、按人头付费的多种支付方式的推行和加强，医保资金的报销和划拨将越来越精细化，与之对应的是，医院和医生的处方也更加理性和谨慎。药企除了应付各地的招标政策以外，还将投入更多的人力加大医保统筹区的政策研究和信息反馈机制的建设。
    医保监督管理强化，药企要留心你的价格管理
    2016年，卫计委、人社部、发改委（物价局）都可以决定你的药品价格命运。卫计委组织的药品集中采购，在法律上确定了药品政府采购价格，理论上公立医疗机构要按此价格采购，不得组织二次议价。但事实上，除了明里暗里的二次议价外，医保部门和发改委（物价局）对药品价格的监管也将影响你的药价走势。
    医保部门制定的医保支付标准，在行文措辞上耐人寻味，比如多地提出了要结合药品实际交易价，在现行管理语境内，由于工作量的庞大，药品实际交易价用省级中标价来代替。
    但不排除未来医保支付标准、三保合一尘埃落定后，医保部门多渠道采集药品的实价交易价，譬如药店、诊所、快批市场等等。其实，以上工作发改委在今年职能改变后，已将药品价格行为的监管作为重点工作之一。因此，2016年药企的药价保卫战将从各省市招标采购另外开辟一个战场，而这个战场无疑管理难度更大，潜在的风险也越大。
    因医保统筹区权限加大，药企将不得不密切关注当地的医保政策以防止药价及支付方式产生变化，管理成本随之加大；但面临的销售渠道也随着扩展。
责任编辑：候明芳    WWW.1168.TV    2015-12-23 16:09:33

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